(재)다솜이재단 「취약계층 무료간병지원사업」 신청서

신청인정보	성 함					성 별		남 / 여
	생년월일					직 업
	휴대전화					보호자(관계)
	E-mail					보호자 연락처
	주 소
	신청경로	□ 인터넷 □ 홍보물 □ 주변권유 □ 기관추천 □ 기 타 ( )
신청인 상황	경제상황	□ 중위소득 60% 이하 □ 기초생활수급자 □ 차상위가구 □ 의료급여수급자 □ 기 타 ( )
	취약계층 구분	□ 고령자(만 65세 이상) □ 저소득층 □ 행려자 □ 장애인 □ 결혼이민자 □ 한부모가족
	간병구분	□ 병원간병
	* 병원명
	* 입원기간	년 월 일 ~ 년 월 일
	간병요청기간	년 월 일 ~ 년 월 일
	질환명
	중증여부	□ 해당 □ 해당없음				기저귀케어		□ 해당 □ 해당없음
	가족사항	관계	성명			나이		동거여부		비 고
						(만)
						(만)
						(만)
						(만)
						(만)				√(환자에 체크)
	가족간병인여부(유/무)	· 관계: · 간병이 어려운 사유:
	외부지원 내역	지원기간			지원종류				지원금액
신청 사유	※ 신청인의 주거 및 생활환경, 가정생활, 건강상태 등 무료간병서비스가 필요한 사유를 작성하여 주시기 바랍니다.
첨부 서류	□ 신청서 1부 □ 개인정보동의서 1부 □ 주민등록등본 1부 (가족관계확인) □ 경제상황 관련서류 1부 □ 취약계층 구분서류 1부 ※ 제출된 서류는 반환되지 않습니다.
상기 내용은 사실과 다름이 없으며, 만일 상이할 경우 선정이 취소됨에 이의를 제기하지 않겠습니다. 본인은 (재)다솜이재단이 진행하는 취약계층 무료간병사업에 지원하고자 신청서를 제출합니다. ※ 본 사업은 간병인력 상황에 따라 일정변동이 있을 수 있으며 이를 숙지하였습니다. 2021년 월 일 신청인: (서명) (재)다솜이재단 귀중

개인정보 수집 및 활용 동의서

(재)다솜이재단은 「취약계층 무료간병지원사업」 신청과 관련하여 「개인정보보호법」 제 15조(개인정보수집·이용), 제24조(고유식별정보의 처리 제한)에 의거하여 신청자의 개인정보를 다음과 같이 수집하고 있습니다. 수집된 개인정보는 수집 및 이용 목적 이외의 용도로 활용되지 않습니다.

1) 개인정보 수집 및 이용 제공에 관한 동의

개인정보 수집·이용·제공에 관한 목적	[취약계층 무료간병 지원사업] 심사 및 지원
수집하는 개인정보 항목	대상자 인적사항과 구비서류 상의 개인정보
개인정보 이용 및 보유기간	지원기간 동안 이용 및 동의서 작성일로부터 3년
동의거부권리 및 거부에 따른 제한	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 수 있으나, 위 항목 동의 거부시 [취약계층 무료간병 지원사업]에 참여가 불가할 수 도 있습니다.
위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

2) 개인정보 활용 및 지원사례공개에 대한 동의

개인정보 활용 범위 (*지원 후 결과 보고 및 홍보자료)	1) 성 함 □ 가명 □ 실명 2) 나 이 □ 동의 □ 비동의 3) 거 주 지(시·구) □ 동의 □ 비동의 4) 지원내용 □ 동의 □ 비동의 5) 사연소개 □ 동의 □ 비동의 6) 수기공개 □ 동의 □ 비동의 7) 사진공개 (※사진의 경우는 비동의를 해도 지원 제한사항은 없음.) □ 전면 □ 측면 □ 모자이크 □ 마스크 □ 비동의
개인정보 수집방법	신청접수 서류 및 수기 제출을 통한 수집
지원 사례의 수집 및 이용 목적	사업 결과보고 및 지원 사업 안내 내·외부 홍보 및 모금활동
개인정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 3년
동의거부권리 및 거부에 따른 제한	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 수 있으나, 위 항목 동의거부시 [취약계층 무료간병 지원사업] 에 지원이 불가할 수 도 있습니다.
위와 같이 개인정보 활용 및 지원사례 공개에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다.

귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시 「취약계층 무료간병지원사업」 참여가 불가합니다. 본 동의서가 제출되지 않은 신청서는 개인정보를 수집 및 활용할 수 없으므로 신청이 취소됩니다. 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 본 사업의 서비스 제공 및 내·외부 홍보활동 등 원활한 운영을 위하여 신청인의 개인정보를 (재)다솜이재단에 제공·활용하는 것에 동의합니다.

□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.

2021년      월       일

신청인                    (서명)

(재)다솜이재단 「취약계층 무료간병지원사업」 기관추천서

추천 기관 정보	기관명			대표자
	사업자번호 (고유번호)			소재지(주소)
	담당자(직위)			연락처	(대표) (직통)
	운영주체 성격	□ 사회복지 법인	□ 사단법인			□ 종교법인
		□ 학교법인	□ 재단법인			□ 국가지뱡자치단체
		□ 임의단체	□ 개인 (신고)
		□ 기타 ( )
추천 사유
위와 같은 사유로 (재)다솜이재단이 진행하는 취약계층 무료간병지원사업에 추천합니다. 2021년 월 일 추천인: (서명) (재)다솜이재단 귀중